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2020-01-13 09:40:42医脉通
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核心提示:  在肥胖症的治疗中,手术治疗是非常重要的手段之一,而糖尿病患者伴肥胖很常见,一些糖尿病患者经过评估,符合减重手术适应证亦可进行减重手术,这项手术不仅可明显降低糖尿病患者的体重,还可以改善血糖控制情况,一些患者术后仅用生活方式治疗就可以使糖化血红蛋白、空腹血糖等指标达标。


  目前的2型糖尿病防治指南中对于减重手术的适应证、禁忌证、手术方式、手术风险及术后管理进行了逐一说明,但是对于糖尿病患者进行减重手术时的药物调整并没有详细说明,中国研究型医院学会糖尿病与肥胖外科专业委员会颁布的《减重代谢外科围术期处理专家共识(2019版)》对减重手术各种合并状态的管理进行了说明,那么糖尿病合并肥胖患者减重手术的血糖管理是怎么的呢?

  术前血糖控制目标

  减重术前以优化患者代谢指标为主,控糖目标参考《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》,为糖化血红蛋白水平6.5%-7.0%,空腹血糖<6.1mmol/L、餐后2h血糖<7.8mmol/L。合并糖尿病并发症或血糖控制不佳的患者糖化血红蛋白水平目标值为<8.0%。

  术前及术中药物方案调整

  术前24h应停用格列酮类、格列奈类和二肽基肽酶-4抑制剂并降低基础胰岛素用量至0.3U/kg。

  手术当天停用二甲双胍。手术当日,血糖应控制<7.8mmol/L。当患者血糖>7.8mmol/L时,每超出2.2mmol/L血糖值予以1U短效胰岛素进行纠正。

  建议术中采用葡萄糖?胰岛素?钾联合静脉输注,并根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例。同时需注意术中低血糖发生,可静脉输注5%葡萄糖液(100-125mL/h)以防止低血糖。

  术后药物使用策略

  早期处理:减重术后补充液体及预防性抗菌药物原则与常规胃肠外科手术相同,通常无需额外补充脂肪乳或氨基酸等,但应注意监测患者血糖水平。需要根据患者体重决定个体化每日补充液体量。

  患者肾功能已受控制下,建议术后第3天恢复二甲双胍使用,剂量为850mg,每天1-2次。对于胃旁路术后患者,二甲双胍的生物利用度增加了50%,因此应减少剂量。术后第7-10天应针对空腹血糖值进行调控,每天至少监测血糖2次,其中晨起空腹血糖目标值为5.6-6.7mmol/L,日间餐后2h血糖目标值为10mmol/L,避免使用磺脲类及其他可导致低血糖风险的药物。

  长期处理:有的2型糖尿病患者减重术后糖尿病缓解,但有的患者仍需要使用糖尿病药物,这部分患者的药物使用原则遵循《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》,控制血糖、血压和血脂等指标。

  术后血糖监测方案

  患者出院后应规律监测血糖水平。建议每天监测2-4次,其中包括晨起空腹血糖,以了解血糖波动规律。规律性检测血糖水平可帮助患者建立和适应新的生活方式。

  术后血糖控制目标为餐前4.0-7.0mmol/L,餐后2h血糖5.0-10.0mmol/L,糖化血红蛋白<7.0%时,术后远期并发症的发生率显著降低。

  建议术后1年内,每3个月评估糖化血红蛋白、空腹及餐后2 h血糖、胰岛素及C肽水平;同时在术后半年及1年时分别行糖耐量试验(同步查血糖及胰岛素、C肽水平)明确评估胰岛β细胞功能,若仍存在明显的胰岛素抵抗,可应用二甲双胍治疗。此后根据患者糖代谢状态决定随访间隔。需要注意的是,极少数接受SG的患者术后可能出现反复发作的低血糖,此时应进行非胰岛素瘤胰源性低血糖综合征、人为因素、医源性因素、倾倒综合征及胰岛素瘤等病因的筛查。

  减重手术后如何预防低血糖

  如何术后发生低血糖应及时给予处理,但是预防患者血糖波动和低血糖发生亦很重要。术后饮食需要注意以下几点:1)减缓进食速度、少食多餐。2)避免食用浓缩的甜食以防止倾倒综合征及血糖严重波动。3)避免食用油炸和不易消化的食物。4)避免在术后3个月内食用冰水、咖啡、茶类、酒精等刺激性食物。

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